O reembolso de parto é a devolução dos pagamentos realizados com procedimento particular, médicos e atendimento. A solicitação acontece quando, apesar da cobertura pelo plano de saúde, a rede credenciada no município não realiza o serviço.
Esse direito está previsto na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). Por isso, não depende da previsão no contrato com a operadora do serviço. É uma possibilidade diretamente prevista nas normas legais.
Neste conteúdo, apresentamos tudo o que você precisa saber para solicitar o reembolso do plano de saúde. Continue a leitura!
- O que é reembolso de parto?
- Como o reembolso de parto funciona?
- Qual o passo a passo para solicitar o reembolso?
- Em resumo
- Quando o plano é obrigado a reembolsar?
O que é reembolso de parto?
Reembolso de parto é o direito à devolução das despesas com assistência à saúde. Ele pode ser usado quando não é possível acessar os serviços próprios: profissionais credenciados, referenciados ou contratados pela operadora.
Por isso, ocorre principalmente nas situações em que não há profissional disponível pelo plano.
Imagine que Maria contratou seu plano de saúde há 40 meses, prevendo a possibilidade de engravidar em um futuro próximo. Na hora de usar o serviço, descobre que não existe um obstetra na localidade. Como resultado, fica impedida de realizar o procedimento de parto normal.
Segundo o art. 15 do Código Civil, ninguém pode ser submetido à intervenção cirúrgica sem consentimento. Nesse sentido, Maria não estaria obrigada a realizar uma cesariana por exigência do plano de saúde. Surge assim a possibilidade de pedir o reembolso do parto.
O direito consiste em realizar o procedimento com profissional particular. Sua aplicação depende não haver especialista na área geográfica e na área de atuação do produto. Em tais casos, respeitada a proporcionalidade e a razoabilidade, o reembolso pode ser integral.
Como o reembolso de parto funciona?
O direito a reembolso do parto está previsto no art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). Além disso, é regulamentado pela Resolução 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
- Artigo 2º: Exige que as operadoras garantam acesso a todos os procedimentos listados no rol da ANS dentro da área geográfica do plano.
- Artigo 3º: Determina acesso oportuno a serviços obstétricos (em até 7 dias úteis).
- Artigo 4º: Obriga a operadora a providenciar atendimento com prestadores não credenciados ou cobrir transporte se não houver prestador credenciado.
- Artigo 10: Estabelece reembolso integral em até 30 dias se a operadora falhar em fornecer os serviços exigidos.
Além disso, outras normas apoiam a realização dos procedimentos com liberdade de escolha da mulher:
- Resolução 368/2015 da ANS: Permite que beneficiários solicitem dados sobre taxas de cesárea de médicos credenciados, garantindo transparência.
- Resolução 465/2021 da ANS: Incentiva o parto normal para reduzir cesáreas desnecessárias;
- Resolução 2.284/2020 do Conselho Federal de Medicina (CFM): Reconhece que os médicos devem respeitar a escolha da gestante sobre o tipo de parto.
As medidas legais implementadas pelos advogados buscam a devolução dos valores pagos e o dano moral. Esse segundo pedido é uma compensação financeira pelos transtornos causados, que precisa ser avaliada caso a caso.
Qual o passo a passo para solicitar o reembolso?
O passo a passo para solicitar o reembolso de despesas no plano de saúde é o seguinte.
Informe a falta de profissional na rede credenciada
O plano de saúde deve ser notificado da inexistência de profissionais capacitados no município. Com isso, o fornecedor pode indicar uma solução, como contratar um médico para realizar o procedimento.
Peça uma autorização para reembolso
Caso não exista o profissional, o próximo passo é registrar um pedido de autorização para o reembolso. Isso permite que você tenha segurança quanto à devolução dos valores, com a concordância do plano de saúde.
Registre todos os contatos
Os protocolos de atendimento e e-mails enviados para o plano de saúde são as suas provas. Esses documentos indicam que a solicitação foram realizada corretamente. Por isso, preserve esses documentos para uma possível negativa do plano.
Procure um advogado especialista em reembolso de parto
Se o plano de saúde se recusar a custear o serviço, o consumidor deve procurar um advogado. Esse especialista fará a revisão do caso para entender se os requisitos estão preenchidos. A seguir, o profissional do Direito tomará as medidas legais para solucionar o problema.
Caso você precise de apoio jurídico nesta etapa, nossa equipe de advogados conta com especialistas na área. Realizamos dezenas de pedidos para proteger os direitos do consumidor todos os anos.
O reembolso de parto é um direito das gestantes caso o plano de saúde não forneça o atendimento no município. E você pode exercer esse direito com o suporte técnico, tendo mais eficácia nas suas solicitações. Para conhecer sobre o reembolso de parto, agende uma consulta com nossos especialistas!
Em resumo
Quando o plano é obrigado a reembolsar?
O plano deve reembolsar quando não há serviço próprio disponível. Também acontece quando não há profissional credenciado, referenciado ou contratado. Isso se aplica à área geográfica e ao produto do plano de saúde. Nesse caso, o consumidor pode obter o reembolso integral dos valores.
Como conseguir 100% de reembolso do parto?
O reembolso de parto exige solicitação de autorização para uso de assistência particular, junto ao plano de saúde. Se houver a negativa, o advogado especialista avaliará o caso para propor as medidas legais, protegendo os seus direitos.
Quanto o plano reembolsa do parto?
O reembolso pode ser de até 100%, dependendo do caso. O ideal é consultar um advogado para conferir os requisitos e fazer uma avaliação.
